《国度医疗保障局对于印发DRG/DIP付费花式改革三年行径贪图的见告》（医保发〔2021〕48号）中明确“到2024年底，世界整个统筹地区全部开展DRG/DIP付费花式改革服务”，也就意味着我国医保基金支付将以DRG/DIP付费为主。届时，世界各地医保部门将在塌实开展DRG/DIP付费花式改革的基础上，提防缓和DRG/DIP付费下的医保基金监管--DRG/DIP付费花式改革迈入基金监管阶段。

DRG/DIP付费改革的快速落地，裁汰了参保患者的私费背负，进步了医保基金的使用效率，重构了医疗机构的里面运行机制。与此同期，新式付费花式也给医保基金监管带来新的挑战。虚编高套、剖析入院、转嫁用度、服务不及等违法步履，对医保基金监治理念、妙技、军队等都提倡了更高的要求。本文笔者想和群众沿途探讨，DRG/DIP付费下的医保基金监管的到底有哪些“新”特质，医保部门该如何适应新变化、新挑战？

一、DRG/DIP付费下，基金监管8大新特质

1、种种性

DRG/DIP付费下的违法步履主要包括：虚编高套、剖析入院、转嫁用度、推诿病东谈主、服务不及、坏心冲高；对于医保基金监管而言，雷同一种违法局面或者规定检出可能存在多种疑似违法步履。举例：当发现某份病例填报的手术操作信息穷乏必要耗材神情结算明细信息时，若核实未进行手术操作，则属于虚编高套；若核实进行手术操作却穷乏必要耗材，则属于转嫁用度。是以，DRG/DIP付费的医保基金监管不管从违法步履种类，如故从罪犯步履认定而言均具有种种性的特质。

2、专科性

DRG/DIP付费的实质是从临床诊治实践起程，基于“大数据+平均”旨趣，并联结战略补充调控治理医保基金的体系。对于医保基金监管而言，DRG付费下的违法步履与临床诊治痛痒联系，具有较强的荫藏性，因而更需要从明确临床诊治实践起程；也就意味着在开展DRG/DIP付费下的医保基金监管时必须要有较强的专科能力才能准确的辨认违法步履。如：虚编高套需要从临床会诊的会诊依据是否充分、手术操作是否与实践手术操作及手术记载真确一致等宗旨进行核查。

3、全面性

由于DRG/DIP付费从业务上会触及临床诊治、病案编码、DRG/DIP付费等多专科学问。对于在DRG/DIP付费下的医保基金监管而言，需要防卫每一个数据历程节点的真确性、准确性，因而需要具备以上触及的各项专科学问。举例：DRG/DIP付费数据流：临床诊治→病历记载→清单填报→ICD编码→数据上传→DRG/DIP分组与付费。在开展DRG/DIP付费基金监管时，审核监管东谈主员则需要具备以上各数据历程节点的专科学问，进行溯源核实数据。

4、未知性

DRG/DIP付费分为分组与付费两部分，而医保基金监管在认定是否形成医保基金失掉机，雷同也需要从分组与付费两部分分别进行认定。从而存在合并违法步履，形成不同进程的医保基金失掉的情况。举例：a.当病例多编码一个MCC疾病会诊，分入不差异并发症与合并症要求ADRG时（注：DRG组代码第4位数字为9），此时不会形成医保基金失掉；而分入差异严重并发症与合并症要求ADRG时（注：DRG组代码第4位数字为1），就有可能形成一定的医保基金失掉。b.由于月度预支与年终计帐机制的存在，就会导致合并病例合并转为在月度预支与年终计帐时，可能形成不同进程的医保基金失掉。

5、争议性

由于医学联系学问的学术性、医保战略的地域性、患者病情的个体性、病程发展的变化性、临床诊治的据实性等存在客不雅相反，对于合并“疑问”容易产生不同的专科不雅点，当然也就产生了争议。举例：由于某地医保结算清单不允许填报医保版灰码，医疗机构接受与临床实践存在一定相反的非灰码编码进行填报；对于翌日的医保基金监管是否定定为违法步履，就容易产生对于这一问题认定的争议。

6、逻辑性

DRG/DIP付费下，数据与数据之间联系后的合感性、标准性大要表示相应的违法步履。在开展DRG/DIP付费下的医保基金监管时，不错借助数据之间的联系形成逻辑性审核规定。举例：将医保结算清单诊治信息与用度结算明细信息进行联系，诊治信息与结算信息是否一致就不错看成是否违法的判定，从而将一部分违法步履筛选出来。

7、成长性

各地医保部门需要在DRG/DIP付费的基础上，通过正常基金监督服务中对于DRG/DIP付费基金监管的束缚学习、回来，才能愈加深入地了解DRG/DIP付费下的违法步履，冉冉构建起基金监管体系。在DRG/DIP付费下的医保基金监管初期，不管从东谈主员能力、规定袒护、步履辨识等方面会均存在一定的不及；而伴跟着时候的推移、素养的积贮、能力的提高、数据的齐备，DRG/DIP付费下的医保基金监管体系将束缚完善。举例：DRG/DIP付费基金审核监管规定会在DRG/DIP付费正常审核监督服务的素养回来中束缚优化、束缚完善。

8、体系性

在进行DRG/DIP付费的医保基金监管时，需要运用多形势的基金监管妙技从多宗旨入部下手，最终构建以规定监管为主体，以大数据监控、东谈主工抽检为赞助，以东谈主工智能审核为补充的基金监管体系。

二、DRG/DIP付费下，基金监管5大新挑战

就世界DRG/DIP付费花式改革服务而言，当今的主要改革任务尚处于付费服务阶段；简而言之，即是如何将医保基金通过DRG/DIP付出去、付得更好。固然国内一些较早开展DRG/DIP付费花式改革方位依然迈向DRG/DIP付费基金监管阶段，并取得一定的服务到手；然则就举座而言，世界对于DRG/DIP付费的基金监管尚处于“初期探索”阶段。举例：2020年，四川省眉山市在终了DRG付费全袒护的基础上；于2021年开动入部下手补皆DRG付费基金监管“短板”；以标准、齐备的信息数据汇集为基础，以宗旨体系为框架，以医学、医保监控规定筛查为切入点，以线下稽核为实践妙技，最终终了医保DRG付费监管的闭环治理。从各地的基金监管实践服务当中，咱们又能感受到DRG/DIP付费下的医保基金监管的“新”挑战。

1、数据汇集

在DRG/DIP付费花式改革的付费阶段，受限于医疗机构的信息化进程，一般医保部门只汇集病例的用度结算信息、医保结算清单/病案首页信息。但若终了DRG/DIP付费下的医保智能审核监管，以上数据汇集是远远不够的。由于线上筛查规定的阳性率与数据汇集的齐备性密切联系；数据汇集越多，规定的逻辑性与联系性越强，查抄阳性率越高；以致是数据汇集信息完善以后，二次东谈主工复核亦可在线上完成，无需再大动周章的搬运纸质病历。举例：江西省赣州市在汇集病例的用度结算信息、医保结算清单的基础上，医疗机构还需要上传电子病历、HIS、LIS、PACS等联系临床诊治信息。

2、东谈主员储备

由于DRG/DIP付费下的医保审核监管东谈主员需要具备较强、较全面的专科学问以及较为敏捷的念念维花式；是以当今各地医保部门一般依托于第三方服务公司或者外部大家组织开展DRG/DIP付费下医保基金监督服务。对于医保部门而言，咱们在依托第三方服务公司或者外部大家的同期，需要防卫腹地大家军队诞生与医保部门里面东谈主员培养，加强里面学习沟通与素养回来接纳，为翌日全面推开DRG/DIP付费下的医保基金监督服务作念好东谈主员储备，打造一支过硬的军队。

3、圭臬协调

由于当今DRG/DIP付费下的医保基金监督服务处于初期探索阶段，对于违法步履的界说、刻画、认定、规模、处罚均穷乏协调的圭臬；导致各地医保部门在开展DRG/DIP付费下的医保基金监督服务一般都是通过公约治理来终了。翌日可在回来各地医保部门基金监管素养的基础上，制定国内协调圭臬；既能携带各地医保部门开展基金监督服务；也能幸免医疗机构因“盲目”而发生违法步履。

4、监管联动

DRG/DIP付费下的违法步履与按神情付费的违法步履存在相反。就单份病历而言，也会存在兼具以上两类违法步履的情况发生。那么，如何终了监管联动就变成了一个遑急的命题。

5、设施联动

在DRG/DIP付费下，医保部门不错通过建设 DRG/DIP付费监管侦查轨制，指令医疗机构标准诊治；通过完善公约治理明确违法步履，起到敲山振虎和幸免医疗机构盲目违法的作用；通过加强培训，传递正确的价值不雅念，指令医疗机构提高中枢竞争力获取长期的经济与社会效益，合营基金监管体系落实基金监管。

三、DRG/DIP付费下，基金监管建议

1、笃定服务原则

在开展DRG/DIP付费改革过程中，可袭取“尊重客不雅实践，促进合理诊治，合理分拨医保基金，起劲终了医保患三方共赢”的服务原则；在开展DRG/DIP付费监管实践中，充分遵从“促进合理诊治”的原则，与医疗机构同向而行，束缚标准医务东谈主员的医疗步履。在开展DRG/DIP付费的过程中，可坚捏“惩前毖后、治病救东谈主”的理念，提前笃定监督服务的原则，将医疗机构过甚医务东谈主员联结到合理诊治的协调阵线上来。

2、明确处罚圭臬

为幸免出现合并病例发生按神情付费监管与按DRG/DIP付费监管屡次处罚的情况发生，明确“两类监管一体化”开展监督服务。既可通过对医保基金侵害进程的相比，接受侵害进程更高的违法步履看成处罚圭臬；也不错左阐述践情况通过物理进军（即夙昔已按DRG/DIP付费的监管规定进行查抄的医疗机构就不再按神情付费的监管规定进行查抄）或左证基金侵害进程来接受查抄花式等才能来明确处罚圭臬。

3、打造专科军队

在探索DRG/DIP付费下医保基金监管的过程中，加强对搪塞流学习，将自我服务实践与沟通学习恶果相联结，按时组织问题盘问、素养回来，束缚丰富DRG/DIP付费下医保基金监管的联系专科学问。借助腹地大家、第三方服务厂商的专科学问能力，充分回来腹地实践素养，完善腹地DRG/DIP付费基金监管规定。在鼓励DRG/DIP付费下的医保基金监管中，需要防卫监管规定的变化和应用，加多新规定下的现场查抄妙技，积极打造一支有别于按神情付费监管念念路、能适应新形势的监管军队。

4、传递标准念念维

在DRG/DIP付费过程中，通过实地调研、要点沟通、培训学习的花式向各医疗机构、临床一线服务主谈主员，传递DRG/DIP付费下需要从标准诊治步履、标准病院治理等宗旨获取长期经济效益与久了社会效益的正向理念。在制定DRG/DIP付费战略时，充分有计划患者病情个体相反性，饱读舞标准诊治、因病施治，建设合理“超支”病例抵偿机制。组织腹地大家参与异常病例审核过程，既能匡助腹地审核大家更深入了解到DRG/DIP付费的联系学问，也向医疗机构、医务东谈主员传递了“标准步履可得到合理抵偿”的念念维，指令医务东谈主员主动标准诊治，从医疗步履发生的泉源上减少违法步履。

5、构建合理战略

在开展DRG/DIP付费战略、分组有贪图、分组权重等联系论证服务时，充分落实“公开透明、公谈公道，共商共建、共建分享”的协商谈判念念路。依托腹地医疗保障策动会、医学会，通过线上庸俗征求医疗机构主张与现场组织腹地大家进行要点内容论证的花式，构建了一套受腹地医疗机构所招供、适应腹地医疗服务特质、逍遥临床诊治客不雅需求的医保支付战略。在一定进程上，也有用地幸免了由于腹地战略框架与临床客不雅实践出现的偏差，导致医疗机构、医务东谈主员“自寻出息”责罚付费“超支”问题而发生的盲目违法步履。在推行DRG/DIP付费战略的过程中，不错让医疗机构与医务东谈主员深度参与,充分推崇医疗机构主体使命和医务东谈主员主东谈主翁强硬，得到医疗机构和医务东谈主员的充分知道和认同，保障战略落地不走样、不变形、不踩红线、不钻空子。

6、形成监管体系

将要点监管宗旨加入DRG/DIP付费侦查评估圭臬中，侦查医疗机构举座步履标准；将DRG/DIP付费违法步履监管内容融入正常医保基金审核监管、漂荡查抄等服务当中；并依托于腹地DRG/DIP付费下的智能审核规定与大数据分析筛查，按时组织线下专项审核服务，构建“线上审核规定初筛+线下靶向查抄”的监管模式，最终构建起一套多元化、可捏续、有顺利的“线上+线下”DRG/DIP付费监管体系。

四、回来

看成医保基金治理的两大服务内容“支付”与“监管”，二者是密不行分的，是相反相成的。DRG/DIP付费下的医保基金监管，在区域总和预算的配景下，更具有叹惜DRG/DIP付费花式改革公谈性风趣，亦然DRG/DIP付费花式改革顺利落实的有劲保障。DRG/DIP付费下的医保基金监管依然表示出“新”特质与“新”挑战；对于医疗机构而言，需要通过加强能力诞生、幸免发生违法步履，通过“质”的内涵式发展获取合理的医保基金抵偿；对于医保部门而言，需要在“付费”的同期防卫“监管”，通过战略轨制完善、东谈主员军队培养、学问培训宣传等设施构建起DRG/DIP付费下的医保基金监管体系。

作家 | 吴婧文、余丽君、周望苏 眉山市医疗保障局

开头 | 中国医疗保障

剪辑 | 符媚茹 何看成

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